Лица, которые не относятся к кругу лиц, подлежащих медицинскому страхованию, имеют право на добровольное участие в системе медицинского страхования.
Эти норм предусмотрены законопроектом №2597 «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании», который Комитет по вопросам социальной политики и труда рекомендует Верховной Раде принять за основу, сообщает «ЗиБ » со ссылкой на ВР.
Законопроектом предлагается определить принципы, правовые, организационные и финансовые основы и механизмы функционирования общеобязательного государственного социального медицинского страхования.
Документом предполагается создать Фонд общеобязательного государственного социального медицинского страхования . а также определить: случаи, которые являются страховыми и нестраховыми источники средств и порядок осуществления финансовой деятельности в системе общеобязательного государственного социального медицинского страхования стоимость медицинской помощи систему договоров порядок государственного надзора, учета и обращения с информацией в сфере медицинского страхования и т.п.
Вместе с тем, определяются гарантии предоставления медицинской помощи в системе общеобязательного государственного социального медицинского страхования в соответствии с государственными социальными нормативами в сфере здравоохранения. С целью реализации этой задачи ежегодно должна утверждаться Базовая и территориальные программы обязательного государственного социального медицинского страхования, которые определяют перечень и объем гарантированного уровня медицинской помощи и условия ее предоставления.
Законопроект разработан с учетом того, что Фонд не будет выполнять функции, связанные со сбором взносов от работодателей и застрахованных лиц, которые будут собираться одним органом для всех видов социального страхования в составе единого социального взноса. Страховые взносы (в составе единого взноса) будут платить работодатели, а за отдельные категории застрахованных лиц и детей — местные органы исполнительной власти в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины, и фонды общеобязательного государственного социального страхования.
Проектом предусматривается, что конкретный перечень медицинских услуг, которые будут предоставляться застрахованным лицам, будет устанавливаться отдельным законом одновременно с принятием закона о Государственном бюджете Украины и закона о размере единого социального взноса.
Согласно проекту, стоимость медицинских услуг будет определяться исходя из фактических затрат предоставления этих услуг, но не выше предельных тарифов, будут утверждаться Кабинетом Министров Украины.
Члены комитета считают, что введение общеобязательного государственного социального медицинского страхования будет способствовать повышению качества медицинской помощи. То же время народные депутаты высказали ряд оговорок и замечаний, в частности по согласованию положений законопроекта с Основами законодательства об общеобязательном государственном социальном страховании в части определения субъектов страхования, статье 106 Конституции Украины, Гражданским кодексом Украины, рядом законов.
По мнению членов Комитета, введение общеобязательного государственного социального медицинского страхования может привести к увеличению финансовой нагрузки на фонд оплаты труда, является нежелательным в условиях внедрения мероприятий по уменьшению налогового давления и выведению фонда оплаты труда с «тени».
Комитет считает, что с учетом высказанных замечаний, законопроект может быть принят в первом чтении.
Задачи страховых медицинский организаций по защите прав застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи обсудила общественность Хабаровска. В минувшую пятницу этот вопрос рассмотрели члены Совета политических партий и общественных организаций при мэре города Хабаровска. Заседание прошло в формате информационной встречи. Как сообщила собравшимся директор Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Елена Пузакова, с введением в действие 1993 году федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальные фонды, как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования средств и финансирования программ обязательного медицинского страхования. Об этом NewsKhab.ru сообщили в пресс-службе Администрации города Хабаровска.
Филиалам территориального фонда разрешено выполнять функции страховщика при отсутствии на территории страховых медицинских организаций. Она отметила, что, несмотря на географические и демографические особенности Хабаровского края, отдаленность и труднодоступность большинства районов, на сегодняшний день удалось охватить ОМС 99% населения (и это при том, что медицинские страховые компании начали работать в регионе с 2004 года).
На эти цели в крае ежегодно расходуется свыше 19 миллиардов рублей федеральных средств. Эту работу стабильно ведут 4 страхователя, осуществляющих в регионе обязательное медицинское страхование: ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (в ней застраховано 63% населения), ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» филиал «Хабаровск – РОСНО-МС» (охват — 28% жителей края), филиал ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» (8%), и филиал «Хабаровский» ЗАО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (1,3%).
В 17 муниципальных образованиях Хабаровского края сейчас работают 36 пунктов выдачи полисов медицинского страхования. Как в декабре прошлого года в Послании Федеральному Собранию подчеркнул президент России Владимир Путин, «Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС – отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность вплоть до запрета работы в системе ОМС».
По словам Пузаковой, раньше роль страховых медицинских компаний заключалась преимущественно в передаче денежных средств медучреждениям за оказанные застрахованным гражданам услуги. Теперь же страховщики попытаются стать настоящими адвокатами для Россиян: они заняли активную позицию в борьбе за права своих клиентов и качество их лечения. Первым шагом к реализации новой стратегии работы станет создание контактных центров для работы с обращениями застрахованных. «Суть такого центра в том, что каждое обращение, поступившее от пациента, будет отслеживаться с момента подачи заявления в страховую компанию до получения гражданином окончательного ответа. Контролировать всю работу страхователей по решению проблем клиентов будет Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования. Открытие центра планируется уже в июне», — сказала Елена Пузакова.
Также в числе многочисленных новшеств, которые появятся в деятельности страховщиков – активное использование СМС-оповещения граждан: в сообщениях будет содержаться всевозможная полезная для них информация. Многоуровневые проверки всех медицинских учреждений на предмет сроков, качества и количества оказываемых населению услуг, также прочно войдут в рабочий график страховщиков. Для этого страховыми компаниями будет привлекаться большой штат компетентных специалистов-экспертов из различных областей: медиков, финансистов, юристов.
Обо всех выявленных нарушениях, особенно – о врачебных ошибках, страховщики будут подробно информировать Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования, местные власти и правоохранительные органы, а главное — самих пациентов, получивших некачественное лечение. Такие доскональные проверки в значительной мере поспособствуют и борьбе с приписками, которыми (и это, увы, ни для кого не секрет), иногда «грешат» медики, необоснованно внося в карточку больного различные обследования и прочие лечебные услуги, которые на самом деле пациенту не оказывались, и выставляя за них счета на оплату страховым компаниям.
На многочисленные вопросы участников заседания отвечали представители ведущих региональных страховых компаний и начальник отдела государственных гарантий и медицинского страхования министерства здравоохранения Хабаровского края Ирина Филимончикова. Наиболее волнующим вопросом для собравшихся стала проблема внедрения в крае нового единого электронного полиса обязательного медицинского страхования. Напомним, что этот документ в виде чипированной пластиковой карты введен в действие на территории Российской Федерации с 1 мая 2011 года.
Многие жители региона уже оформили и получили на руки такой полис, но, как выяснилось, воспользоваться им при обращении в местные медучреждения граждане не могут: карты просто не принимают, так как не могут считать с них информацию. Как пояснили специалисты, в настоящее время эти электронные полисы в крае пока прекратили выдавать. Процесс приостановлен до полной готовности территории – то есть до момента, когда во всех медучреждениях Хабаровского края будут установлены специальные считывающие устройства. Подготовка идет полным ходом: необходимым оборудованием обеспечены все местные страховые компании, поликлиники и больницы также ведут его закупки. Как только комплектация будет завершена в полном объеме, возобновится и выдача полисов. Пока же те из жителей края, кто уже получил такие электронные документы, могут ими успешно воспользоваться в других регионах страны, если отправятся туда на отдых или в командировки, — карты полностью действительны.
Эта запись была опубликована 28.03.2016в 21:10. В рубриках: Медицина.
ТФ ОМС производят оплату своим филиалам и страховым медицинским организациям по среднедушевым нормативам. В свою очередь, последние часто производят оплату медицинских услуг по факту их оказания. В случае расхождения ожидаемых и фактических выплат ТФ ОМС в установленном порядке должен обеспечивать компенсацию. Однако на практике такие компенсации зачастую не осуществляются, особенно в отношении независимых страховых компаний. Если же страховые медицинские учреждения и (или) филиалы ТФ ОМС оплачивают соответствующие лечебно-профилактические услуги без учета фактических затрат на их проведение (на основе соответствующего среднедушевого норматива), финансовый риск перекладывается на медицинские учреждения.
Страховые взносы, как уже отмечалось ранее, уплачиваются работодателями (как часть социального налога) и администрациями субъектов Федерации — из местных бюджетов. Наличие двух независимых источников финансирования тоже было причиной негативных явлений. Если народное хозяйство региона находилось в глубоком кризисе, то работодатели практически ничего не переводили в систему обязательного медицинского страхования и бремя финансирования практически полностью лежало на местных бюджетах. Если же промышленность и другие отрасли народного хозяйства работали и соответственно со стороны работодателей осуществлялось финансирование системы обязательного медицинского страхования, то местные администрации зачастую «забывали» переводить деньги из бюджета. Поскольку ТФ ОМС создавались по закону соответствующими администрациями, у первых не было ни-каких административных и (или) судебных возможностей взы-скать деньги. Это было и отчасти остается одной из причин хронического дефицита финансовых средств на систему обяза-тельного медицинского страхования.
Другой причиной такого дефицита является практическое отсутствие согласования доходов и расходов ТФ ОМС. В частности, объем территориальной программы увязывался с финансовыми поступлениями весьма формально. В условиях дефицита у местных администраций всегда имелась возможность манипулировать ценами на соответствующие медицинские услуги, например увеличивая их медленнее инфляции медицинских расходов. Это решало проблему финансирования на краткосрочном интервале времени, но резко снижало эффективность функционирования всей системы.
Такое положение дел в значительной мере объясняется тем, что система обязательного медицинского страхования часто рассматривается исключительно как источник финансирования здравоохранения, что нашло свое отражение даже в законодательстве. В этом смысле нельзя утверждать, что обязательное медицинское страхование полностью соответствует страховым принципам. В частности, ТФ ОМС и страховые медицинские организации не выполняют всех функций страховщика, практически не управляют риском, подлежащим страхованию, а являются техническими агентами по осуществлению «проплат».
Такое положение дел часто приводило к тому, что застрахованные могли получить предусмотренную базовой программой помощь только по месту регистрации в пределах субъекта Российской Федерации, что противоречило законодательству. Во многом такая ситуация складывалась из-за отсутствия должной организации предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования на федеральном уровне.
В связи с тем что в рамках системы обязательного медицинского страхования всем застрахованным предоставляются одинаковые, стандартные услуги, страхователю практически безразлично, с какой из страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на обязательное медицинское страхование на данной территории, заключать договор страхования. На сегодняшний день различия между страховщиками заключаются лишь в качестве сервиса. Его уровень определяется наличием достаточного количества квалифицированного, лояльного по отношению к застрахованным персонала, организацией и режимом работы диспетчерской службы, качеством услуг вра- чей-экспертов и т.п.
Крупный страхователь — юридическое лицо получает в рамках действующей системы некоторые преимущества. Они заключаются в том, что страховщику наиболее выгодно подпи-сать договор страхования с большим количеством застрахован-ных. По экспертным оценкам самих страховщиков, на сего-дняшний день деятельность по обязательному медицинскому страхованию становится рентабельной при числе застрахован-ных не менее 200 тыс. человек. Такое положение позволяет крупному страхователю иметь финансовые рычаги воздействия на страховую организацию. 3.5.3.