ПЕРЕД ЗАПОЛНЕНИЕМ ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩУЮ ИНФОРМАЦИЮ!
Данное Заявление-анкета является неотъемлемой частью Договора страхования. Убедитесь, что все необходимые сведения указаны подробно, достоверно и точно. Сообщение ложных сведений в настоящем Заявлении-анкете, а также ошибки и неточности, допущенные при его заполнении, могут привести к отказу в выплате страхового возмещения, а также сделать Договор страхования (страховой полис) недействительным.
на личное страхование (заполняется Страхователем)
III. ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ СТРАХОВАТЕЛЯ (ЗАСТРАХОВАННОГО)
В случае если на вопрос Вы ответили «Да» (знаком «X» или «V»), напишите номер вопроса и дайте подробный ответ в Приложении №1.
Я подтверждаю, что данные мной ответы на предложенные вопросы, являются правдивыми, полными и соответствуют действительности.
Я предоставляю ОАО «СК «ПАРИ» право произвести индивидуальную оценку риска, и в случае увеличения страхового риска в период действия договора потребовать от меня изменения условий договора.
Я обязуюсь информировать ОАО «СК «ПАРИ» о всех изменениях в состоянии моего здоровья между датами подписания заявления-анкеты и началом действия договора страхования, а также в течение его действия, а при необходимости пройти медицинское обследование, в том числе после наступления страхового случая.
Я согласен(-а) с тем, что ОАО «СК «ПАРИ» будет запрашивать, в случае необходимости, информацию о состоянии моего здоровья у врачей, в лечебных учреждениях, фонде социального страхования, страховых компаниях и других организациях и учреждениях, а также разрешаю последним предоставлять ОАО «СК «ПАРИ» подобную информацию.
Я согласен(-а) на предоставление информации о просрочке оплаты страховых взносов и информации о наступившем страховом случае Банку-кредитору (Выгодоприобретателю).
Мне известно, что данное Заявление-анкета (включая приложения) является неотъемлемой частью Договора страхования, и что в пределах данного Договора страхования я несу полную ответственность за точность и полноту сведений, содержащихся в Заявлении-анкете.
Дата заполнения __________________20 г.
Ф.И.О. Застрахованного полностью и собственноручно Подпись.